Mairie de Sandarville
15 rue de l’Arche
28120 SANDARVILLE
FICHE DE RECENSEMENT
« PERSONNE VULNÉRABLE »
DATE D’INSCRIPTION :
(JJ/MM/AAAA)
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
(JJ/MM/AAAA)
ADRESSE :
N° de Téléphone (1) :
N° de Téléphone (2) :
Adresse e-mail (1) :
Adresse e-mail (2) :
Personne N°1 à contacter en cas de problèmes :
Nom, Prénom :
Lien (
famille, voisin, ami …
) :
Téléphone :
Personne N°2 à contacter en cas de problèmes :
Nom, Prénom :
Lien (
famille, voisin, ami …
) :
Téléphone :
Je demande mon inscription au registre communal des personnes vulnérables et autorise la commune à utiliser
ces informations dans le cadre des dispositifs d’alerte.
Signature :
de la personne vulnérable
du tiers déclarant (avec l'autorisation de la personne vulnérable)
Nom et prénom du déclarant (si tiers déclarant) :
NB : Les informations fournies seront classées confidentielles et utilisées exclusivement par la mairie en cas de scénario critique (en cas d'alertes canicules, de grand froid, d'état d'urgence ou de sinistre). Conformément à la loi n°78-17 « Informatique et Libertés », vous disposez de droits d’opposition, d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier ou courriel à votre mairie.